Go To Eat キャンペーン　参加飲食店同意書

GoToEat in 岡山県共同事業体（取扱店登録事務局）　御中
下記をご一読の上、左側のすべてのにチェックを入れてください。

【営業形態】

• 営業形態_同意01 当店は、日本標準産業分類（平成25 年10 月改訂） の中分類「76 飲食店」に分類される飲食店（主として客の求めに応じ調理した飲食料品をその場で飲食させる飲食店） であり、かつ、食品衛生法（昭和22 年法律第233 号） 第52 条第１項に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の許可を得ています。
• 営業形態_同意02 当店は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23 年法律第122 号） 第２条第４項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第11 項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。

【行政への協力】

• 行政への協力_同意01 当店は、Go To Eat キャンペーン期間中に、新型インフルエンザ等対策特別措置法( 平成24 年法律第31 号) 第24 条第９項に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づく要請でないものであっても、営業時間の短縮等、国又は地方公共団体からの要請があった場合には、それに従います。
• 行政への協力_同意02 当店は、Go To Eat キャンペーン期間中に、当店の従業員から新型コロナウイルスの感染者が発生したことを把握した場合には、速やかに保健所に報告します。
• 行政への協力_同意03 当店は、農林水産省が事前通告なしに行う訪問調査に協力します。
• 行政への協力_同意04 登録の際に提供した情報及びGo To Eat の対象店舗となった場合はその旨をGo To トラベル事務局に提供することに同意します。

【ガイドラインに基づく取組等】

• ガイドライン_同意01 当店は、「外食業の事業継続のためのガイドライン」（令和２年５月14 日、一般社団法人日本フードサービス協会、一般社団法人全国生活衛生同業組合中央会） に基づき、新型コロナウイルス感染症予防の取組を実施します。
• ガイドライン_同意02 当店は、「換気」、「声量」、「三密」に配慮しクラスターの発生を防ぐために、以下の内容を含む感染症予防の取組を実施するとともに、その取組内容を店頭に掲示します。
  • 店舗入口や手洗い場所における手指消毒用の消毒液の用意。
  • 店内における適切な換気設備の設置と徹底した換気の実施（窓・ドアの定期的な開放、常時換気扇の使用等）。
  • 他グループの客同士ができるだけ２ｍ（最低１ｍ） 以上空くように間隔を空けてテーブル・座席を配置するか、テーブル間をパーティション（アクリル板又はそれに準ずるもの。以下同じ。） で区切る。
    カウンター席は、他グループの客同士が密着しないよう適度なスペースを空ける。
    ※飛沫感染を防ぐ観点からは、背中合わせの座席について、最低１ｍ以上の間隔を空けて配置することまで求めるものではありません。また、同様に、カウンター席については、パーティションで区切る対応も効果的です。
  • 一つのテーブルで他グループと相席する場合には、真正面の配置を避けるか、テーブル上をパーティションで区切る。
• ガイドライン_同意03 当店は、カラオケ設備を有している場合であっても、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に当該設備を使用させません。
• ガイドライン_同意04 当店は、感染拡大を防ぐことを目的とした「もしサポ岡山」に申請するとともに、発行されるQR コードを店頭に掲示し、来店者への利用を促します。
• ガイドライン_同意05 当店は、利用者に対して、以下の事項を周知します。
  • 発熱や咳など異常が認められる場合は来店しないこと
  • できる限り混雑する時間帯を避けること
  • 大人数での会食や飲み会を避けること
  • デリバリーやテイクアウトを活用すること
  • 店が席の配置や食事の提供方法を制限することに協力すること
  • 食事の前に手洗い・消毒をすること
  • 咳エチケットを守ること。会話の声は控えめにし、大声に繋がりやすい大量の飲酒を避けること
  • 食事中以外はマスクを着用すること
  • 新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA） を利用すること
    ※取組内容の店頭掲示や利用者に対する周知のために必要なポスター等については、農林水産省から提供します。

【参加登録の取消】

• 参加登録_同意 当店は、ガイドラインの遵守に係る不備について、農林水産省、所在する地方公共団体又はGoToEat in 岡山県共同事業体（取扱店登録事務局） の指摘に適切に対応しない場合や本誓約書の誓約内容に違反や虚偽があった場合、GoToEat in 岡山県共同事業体（取扱店登録事務局） により参加登録が取り消されることに同意します。

【反社会勢力等の排除】

• 反社会勢力等の排除_同意 当方は、次に掲げる者のいずれにも該当しません。また。次に掲げる者はいずれについても、当方の経営に実質的に関与していません。また、必要な場合には、岡山県警察本部に照会することを承諾します。
  （１）暴力団員等（岡山県暴力団排除条例（平成２２年岡山県条例第５７号）第２条第２号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）に該当する者
  （２）暴力団（岡山県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等の統制下にある者
  （３）暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者

私は上記内容を宣言の上、Go To Eat キャンペーンに参加いたします。

同意する ※

上記のすべてに必ずチェックを入れてください。同意のないものは受付できません。

※は必須項目となっております。
※申請者からお預かりした個人情報は、審査・登録・事務連絡等、本事業の範囲でのみ利用させていただきます。

① 取扱を行う店舗・事業所名

店舗名（事業所名）※	店舗名（事業所名）
	フリガナ
所在地※	〒 -
業種※	食堂・レストラン 日本料理店 料亭 中華料理店 ラーメン店 焼肉店 西洋料理店 フランス料理店 イタリア料理店 スパゲティ店 朝鮮料理店 インド料理店 カレー料理店 エスニック料理店 無国籍料理店 そば・うどん店 すし店 大衆酒場 居酒屋 ダイニングバー ビアホール 喫茶店（店内調理を伴う） ハンバーガー店（店内飲食あり） お好み焼・焼きそば・たこ焼店（店内飲食あり） 甘味処（店内飲食あり） アイスクリーム店（店内飲食あり） サンドイッチ専門店（店内飲食あり） フライドチキン店（店内飲食あり） ドーナツ店（店内飲食あり） ドライブイン（店内飲食あり） 日本標準産業分類の中分類76に分類される「飲食店」として主となる営業内容を一つ選んでください。
代表者名（役職）※	代表者名
	役職
	生年月日	正しい形式で入力して下さい（例）2000-10-01 半角数字、ハイフンを入れてご記入ください。例：2000年10月1日の場合 → 2000-10-01
担当者名（部署・役職）※	担当者名
	部署・役職
電話番号※	半角数字、ハイフンを入れてご記入ください。例：086-230-0852
FAX番号	半角数字、ハイフンを入れてご記入ください。例：086-230-0852
担当者E-mail※
担当者E-mail 確認※

② 営業許可証内容

食品衛生法に基づく「営業許可証」に記載されている内容を正しく記入してください。

営業所所在地※
氏名（法人名）※
屋号※
営業許可番号※	半角数字でご記入ください。
許可業種※
営業の内容※

③ ホームページ（食事券取扱店）に表記する情報

店名※
電話番号※	半角数字、ハイフンを入れてご記入ください。例：086-230-0852
URL
所在地エリア※	岡山市(北区) 岡山市(中区) 岡山市(東区) 岡山市(南区) 倉敷市 津山市 玉野市 笠岡市 井原市 総社市 高梁市 新見市 備前市 瀬戸内市 赤磐市 真庭市 美作市 浅口市 和気町 早島町 里庄町 矢掛町 新庄村 鏡野町 勝央町 奈義町 西粟倉村 久米南町 美咲町 吉備中央町
所在地※	〒 -
担当者※

④ 食事券の換金時の振込先口座

岡山県内主要金融機関の金融機関コードや支店コードはこちらでご確認ください。

口座開設金融機関※	預金種別	普通 　 当座 　 通常貯金（ゆうちょ）
	金融機関名
	金融機関コード
	支店名
	支店番号
	口座番号（半角数字）
	口座名義
	口座名義（フリガナ）

複数店舗申込の場合以下にチェックを入れて下さい。

複数店舗申込の場合	複数店舗申込を希望する